Portal de información en línea del paciente

Gracias por visitar el Centro de salud comunitario del New River Valley. Para leer nuestro mensaje de bienvenida de nuestros formularios de admisión de pacientes, haga clic aquí.

Para su comodidad, hemos implementado un proceso de registro de pacientes en línea. Es posible que se le solicite firmar físicamente algunos formularios al ingresar al Centro, pero completar este formulario acelerará significativamente su proceso. Es el mismo formulario que llenaría físicamente en nuestra oficina. El tiempo promedio para completar el formulario es de aproximadamente 15 minutos.


Si prefiere descargar e imprimir una solicitud y completarla en casa, puede hacerlo haciendo clic aquí.

Registration Form

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Enumere la persona/personas a quienes el centro (CHCNRV) puede contactar en caso de que no podamos hablar con usted o en caso de una emergencia.

Debe proporcionar una identificación con foto y sus tarjetas de seguro
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Inicial en el cuadro si lo siguiente es cierto: actualmente no tengo ningún seguro médico o cobertura de recetas de farmacia, ya sea a través del gobierno (Medicare o Medicaid), empleo, o una empresa privada. Cuando yo recibir cobertura de seguro o farmacia cobertura de recetas, notificaré a la comunidad Health Center dentro de los 30 días de la fecha de inicio del nuevo seguro y proporcionará una copia de mi tarjeta.
Al firmar a continuación, estoy reconociendo que la información anterior es verdadera y precisa a lo mejor de mi conocimiento. He tenido la oportunidad de revisar el aviso de prácticas de privacidad y la política de no-show. También Certifico que si se encuentra que estoy a sabiendas de retener la información del seguro y el plazo para presentar reclamos anteriores se ha superado, seré responsable de cualquier monto vencido.

Historial de Salud

Salud general

Si tiene una alergia conocida a algún medicamento o medicamentos, enumérelos y describa los efectos.

SÓLO PARA MUJERES

Reconocimientos y Autorizaciones

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO:

SIN GARANTÍA:

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN:

CONSENTIMIENTO CONSIDERADO PARA ANÁLISIS DE SANGRE

INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN

>>>>>>>>>> Por favor asegúrese de traer su identificación con foto y sus tarjetas de seguro a cada visita para que podamos facturar adecuadamente a su compañía de seguros. Si no tiene su tarjeta de seguro con usted, es posible que deba realizar el pago completo ese día. <<<<<<<<<<

RESPONSABILIDAD financiera/Medicare/Medicaid

PROGRAMA DE TARIFA DE DESCUENTO

CERTIFICACIÓN Y RECONOCIMIENTO

Consentimiento Informado para Servicios de Atención Integrada

Divulgación de información de HIPAA

Escriba cualquier persona con la que podamos hablar sobre sus afecciones médicas (información de salud protegida) y sus citas. Esto excluye la salud conductual y las condiciones de abuso de sustancias (información confidencial protegida de la salud), una versión separada de la información tendrá que ser firmada para discutir estos con otros individuos.
Al firmar, acepto que he proporcionado respuestas verdaderas a lo mejor de mi conocimiento. Es mi responsabilidad, ya que el paciente, para comunicarse con el consultorio del proveedor anterior para la transferencia de registros médicos. Tengo la capacidad de pedir una copia de mi registros médicos en cualquier momento de CHCNRV. He revisado el Aviso de prácticas de privacidad (HIPAA).

Consentimiento del Menor y/o Adulto con Tutor/Guardian

Consentimiento para el tratamiento cuando el padre/tutor/guardian legal no esta físicamente con menor/adulto
como mi (nuestro) proxy (Relación con menor / adulto con tutor) (Relación con menor / adulto con tutor) tomador de decisiones por consentir la atención médica no urgente para mi (nuestro) menor / adulto con el tutor mencionado anteriormente. Yo (nosotros) tenemos El derecho legal de delegar dicho consentimiento al apoderado que toma las decisiones, que es un adulto y legal y médicamente competente ejercer la autoridad así delegada. Tenga en cuenta que la información de salud protegida se puede compartir con el poder para Facilitar la toma de decisiones informadas.
(Fecha válida por un año a partir de la fecha del papeleo a menos que se revoque por escrito)

Historia de salud dental

Ofrecemos atención de salud y atención dental a precios asequibles mediante el uso de un programa de tarifa de descuento para todos los pacientes en o por debajo del 200% del nivel de pobreza. Todos los pacientes son elegibles para solicitar el Programa de tarifa de descuento. Para solicitar el programa de tarifa de descuento, complete la solicitud del programa de tarifa de descuento. Un enlace a la aplicación está disponible en la página principal o en nuestro sitio web en www.chcnrv.org.

Espere 24 horas para procesar su solicitud.

Espere 24 horas antes de llamar a CHCNRV para programar una cita.

Programa gratuito de descuento

El Community Health Center del New River Valley es una organización de atención médica sin fines de lucro que atiende a personas sin seguro, así como a personas aseguradas con Medicaid, Medicare y seguros privados. Nunca se rechaza a Community Health Center debido a la imposibilidad de pagar. Aparecerá un enlace al programa sin descuento cuando envíe su solicitud o puede solicitarla usando el botón en nuestra página de inicio.

Formulario de consentimiento de cita de TeleVisit

Entiendo que una cita de TeleVisit implica el uso de dispositivos electrónicos como una computadora, tableta, teléfono inteligente o teléfono para permitir la comunicación bidireccional entre el paciente y su proveedor en diferentes lugares con el propósito de diagnóstico, tratamiento, terapia, seguimiento. arriba y / o educación.

La información transmitida puede incluir cualquiera de los siguientes:

• registros médicos del paciente
• Audio y video bidireccional en vivo
• Materiales para pacientes, como recetas, órdenes de exámenes y educación para pacientes.
• Imágenes del paciente al proveedor.

Doy mi consentimiento para que mi proveedor médico, dental y / o de salud del comportamiento en el Community Health Center del New River Valley realice una cita de atención médica conmigo a través de una cita de TeleVisit.
Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de mi información médica también se aplican a TeleVisits.

Entiendo que mi compañía de seguros tendrá acceso a mis registros médicos para una revisión / auditoría de calidad como lo harían con una visita al consultorio en persona.

Entiendo que seré responsable de cualquier copago, deducible o coseguro que se aplique a mi cita de TeleVisit.

Entiendo que tengo el derecho de retener o retirar mi consentimiento para el uso de TeleVisits durante mi atención en cualquier momento, sin afectar mi derecho a atención o tratamiento en persona en el futuro.

Puedo revocar mi consentimiento de TeleVisit por escrito en cualquier momento poniéndome en contacto con:

Centro Comunitario de Salud del New River Valley
Ashley Slagel-Perry, Oficial de Privacidad
215 Roanoke St.
Christiansburg, VA 24073
540-381-0820

Este consentimiento es válido por un año a partir de la fecha en que se firmó y fechó y mi proveedor en el Centro de Salud Comunitario del New River Valley puede proporcionarme servicios de atención médica a través de TeleVisit sin la necesidad de que firme otro formulario de consentimiento.