Portal de información en línea del paciente

Gracias por visitar el Centro de salud comunitario del New River Valley. Para leer nuestro mensaje de bienvenida de nuestros formularios de admisión de pacientes, haga clic aquí.

Para su comodidad, hemos implementado un proceso de registro de pacientes en línea. Es posible que se le solicite firmar físicamente algunos formularios al ingresar al Centro, pero completar este formulario acelerará significativamente su proceso. Es el mismo formulario que llenaría físicamente en nuestra oficina. El tiempo promedio para completar el formulario es de aproximadamente 15 minutos.


Si prefiere descargar e imprimir una solicitud y completarla en casa, puede hacerlo haciendo clic aquí.

Step 1 of 7

Registration Form

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Enumere la persona/personas a quienes el centro (CHCNRV) puede contactar en caso de que no podamos hablar con usted o en caso de una emergencia.

Debe proporcionar una identificación con foto y sus tarjetas de seguro
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Inicial en el cuadro si lo siguiente es cierto: actualmente no tengo ningún seguro médico o cobertura de recetas de farmacia, ya sea a través del gobierno (Medicare o Medicaid), empleo, o una empresa privada. Cuando yo recibir cobertura de seguro o farmacia cobertura de recetas, notificaré a la comunidad Health Center dentro de los 30 días de la fecha de inicio del nuevo seguro y proporcionará una copia de mi tarjeta.
Al firmar a continuación, estoy reconociendo que la información anterior es verdadera y precisa a lo mejor de mi conocimiento. He tenido la oportunidad de revisar el aviso de prácticas de privacidad y la política de no-show. También Certifico que si se encuentra que estoy a sabiendas de retener la información del seguro y el plazo para presentar reclamos anteriores se ha superado, seré responsable de cualquier monto vencido.