Solicitud de programa de tarifa de descuento

Gracias por visitar el Centro de salud comunitario del New River Valley. Para leer nuestro mensaje de bienvenida de nuestros formularios de admisión de pacientes, haga clic aquí.

Para su comodidad, hemos implementado un proceso de registro de pacientes en línea. Es posible que se le solicite firmar físicamente algunos formularios al ingresar al Centro, pero completar este formulario acelerará significativamente su proceso. Es el mismo formulario que llenaría físicamente en nuestra oficina. El tiempo promedio para completar el formulario es de aproximadamente 15 minutos.

La misión del Community Health Center del New River Valley es proporcionar servicios de atención médica, dental, conductual y preventiva asequibles y de alta calidad a personas de todas las edades y circunstancias, independientemente de su capacidad de pago.




Aplicación para el Programa de Descuento de Tarifa

*El programa de descuento de tarifa solo está disponible para pacientes cuyos ingresos caen debajo del 200% de la línea Federal de pobreza. Usted debe proporcionar TODOS los ingresos que recibe en su hogar. Los ejemplos de ingresos incluyen: talones de pago, carta de beneficios del Seguro Social, carta de SNAP / WIC, trabajo por cuenta propia, jubilación / pensión, carta del empleador y otra documentación de ingresos de cualquier otra fuente.

Por favor enumere los abajo, con la información requerida para cada persona.
El mejor número para contactarlo, ya sea en casa o celular.
(incluyes Usted)
Número de Seguro Social
Ingreso bruto mensual*
(Si se emplea)
Número de Seguro Social
Ingreso bruto mensual*
(Si se emplea)
Número de Seguro Social
Ingreso bruto mensual*
(Si se emplea)
Número de Seguro Social
Ingreso bruto mensual*
(Si se emplea)
Número de Seguro Social
Ingreso bruto mensual*
(Si se emplea)
*Si alguien le puede reclamar como dependiente de sus impuestos, entonces Enumere a todos los demás miembros de la familia en esa declaración de impuestos. Documente y proporcione la prueba de todos los ingresos recibidos: Talones de sueldo, jubilación, seguro social, pensión, discapacidad, compensación al trabajador, desempleo, manutención de menores, y todos los demás no enumerados

La solicitud se rechazará si no se proporciona documentación.

Información del empleador

Información de ingresos

Información de desempleo

Información de discapacidad

Información de asistencia gubernamentales

Información del seguro

Información personal

La información proporcionada es, a lo mejor de mi conocimiento y creencia, precisa y verdadera. Autorizo la divulgación de toda la información que el centro de salud de la comunidad pueda necesitar para determinar si reúno los requisitos para recibir asistencia financiera a través de su programa de tarifas de descuento.
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